Online Antrag

{source}<table>
<tbody>
<tr>
<td valign="top">
<table>
<tbody>
<tr>
<td valign="top"><strong>Hinweis:</strong> Diese Daten gehen über eine nicht gesicherte Verbindung.</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"><strong> </strong></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"><form action="http://fc.nettz.de/FC-Run/Formular-Chef.cgi" method="post"><input name="empfaenger" type="hidden" value="Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein." /> <input name="betreff" type="hidden" value="Neuer TSV-Mitgliedsantrag" /> <input name="email_check" type="hidden" value="1" /> <input name="pflicht" type="hidden" value="vorname,nachname,strasse,plz,ort,geburtstag,absender,abteilung,kontoinhaber,blz,kontonummer" /> <input name="fehler_template" type="hidden" value="http://www.tsv-kusterdingen.de/hv/beitrag8.htm" /> <input name="antwortseite_template" type="hidden" value="http://www.tsv-kusterdingen.de/hv/beitrag9.htm" /> <input name="email_template" type="hidden" value="http://www.tsv-kusterdingen.de/hv/beitrag5.htm" />
<table border="1">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2"><span style="color: #ff0000;">Bitte alle folgenden Felder ausfüllen</span></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Anrede:</td>
<td align="left"><select name="anrede" size="1"><option>Herr</option><option>Frau</option><option>Frl.</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Vorname:</td>
<td align="left"><input name="vorname" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Nachname:</td>
<td align="left"><input name="nachname" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Straße:</td>
<td><input name="strasse" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">PLZ/Ort:</td>
<td><input name="plz" size="5" type="text" /> / <input name="ort" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Geburtsdatum:</td>
<td><input name="geburtstag" size="10" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top">Abteilung:</td>
<td valign="top">1.<select name="abteilung" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select><br /> 2.<select name="abteilung_1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Mitgliedsart:</td>
<td><select name="mitgliedsart" size="1"><option>Einzelmitglied (Beitragszahler)</option><option>Familienvorstand (Beitragszahler)</option><option>Familienmitglied (kein Beitragszahler)</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Mail-Adresse:</td>
<td><input name="absender" size="40" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><span style="color: #ff0000;"><br />Einzugsermächtigung</span></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td width="250">Ich ermächtige hiermit den TSV Kusterdingen, den jährlichen Mitgliedsbeitrag im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem u.a. Konto abzubuchen.<br /><br />Diese Erklärung ist ohne Unterschrift gültig.</td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Kontoinhaber:</td>
<td><input name="kontoinhaber" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Bank/Ort:</td>
<td><input name="bankname" size="30" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Bankleitzahl:</td>
<td><input name="blz" size="12" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right">Konto-Nr.:</td>
<td><input name="kontonummer" size="12" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><span style="color: #ff0000;"><br />Weitere Familienmitglieder</span></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table>
<tbody>
<tr>
<td>1.</td>
<td align="right">Vorname:</td>
<td align="left"><input name="vorname1" size="20" type="text" /></td>
<td align="right">Nachname:</td>
<td align="left"><input name="nachname1" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"> </td>
<td valign="top">Geb.dat.:</td>
<td valign="top"><input name="geburtstag1" size="10" type="text" /></td>
<td valign="top">Abteilung:</td>
<td valign="top">1.<select name="abteilung1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select><br /> 2.<select name="abteilung1_1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5"><hr /></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">2.</td>
<td align="right" valign="top">Vorname:</td>
<td align="left" valign="top"><input name="vorname2" size="20" type="text" /></td>
<td align="right" valign="top">Nachname:</td>
<td align="left" valign="top"><input name="nachname2" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"> </td>
<td valign="top">Geb.dat.:</td>
<td valign="top"><input name="geburtstag2" size="10" type="text" /></td>
<td valign="top">Abteilung:</td>
<td valign="top">1.<select name="abteilung2" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select><br /> 2.<select name="abteilung2_1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5"><hr /></td>
</tr>
<tr>
<td>3.</td>
<td align="right">Vorname:</td>
<td align="left"><input name="vorname3" size="20" type="text" /></td>
<td align="right">Nachname:</td>
<td align="left"><input name="nachname3" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"> </td>
<td valign="top">Geb.dat.:</td>
<td valign="top"><input name="geburtstag3" size="10" type="text" /></td>
<td valign="top">Abteilung:</td>
<td valign="top">1.<select name="abteilung3" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select><br /> 2.<select name="abteilung3_1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5"><hr /></td>
</tr>
<tr>
<td>4.</td>
<td align="right">Vorname:</td>
<td align="left"><input name="vorname4" size="20" type="text" /></td>
<td align="right">Nachname:</td>
<td align="left"><input name="nachname4" size="20" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"> </td>
<td valign="top">Geb.dat.:</td>
<td valign="top"><input name="geburtstag4" size="10" type="text" /></td>
<td valign="top">Abteilung:</td>
<td valign="top">1.<select name="abteilung4" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option><option>-ohne-</option></select><br /> 2.<select name="abteilung4_1" size="1"><option></option><option>Badminton</option><option>Damengymnastik</option><option>Fitnessgymnastik</option><option>Fußball</option><option>Kinderturnen</option><option>Mutter-Kind-Turnen</option><option>Akrobatik & Jonglage</option><option>Leichtathletik</option><option>Tischtennis</option><option>Volleyball</option></select></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><span style="color: #ff0000;"><br />Freiwillige Angaben</span></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top">Bemerkungen:</td>
<td align="left"><textarea cols="60" name="bemerkungen" rows="4" wrap="virtual"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="center"><br /><input type="submit" value="Daten abschicken" /><br /><br /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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: Administrator; Unkategorisiert; 05. Juni 2016

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